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1 - Votre profil

Quelle est votre année de naissance ?

  • 1993
    1993
  • 1980
    1980
  • 1970
    1970
  • 1960
    1960
  • 1950
    1950
  • 1940
    1940
  • 1930
    1930
 De quel régime dépendez-vous :
Quelle profession exercez-vous :
Etes-vous Adhérent de la MNH :

Oui Non

Etes-vous salarié d'un établissement sanitaire ou social :

Oui Non

Etablissement employeur :
Etes-vous agent titulaire ou stagiaire d'un établissement de l'APHP ? :

Oui Non



Vous souhaitez également couvrir :

Votre Conjoint :

Merci de nous préciser l'année de naissance de votre conjoint :
  • 1993
    1993
  • 1980
    1980
  • 1970
    1970
  • 1960
    1960
  • 1950
    1950
  • 1940
    1940
  • 1930
    1930
De quel régime dépend votre conjoint :
Adhérent de la MNH :

Oui Non

Votre conjoint est il agent titulaire ou stagiaire d'un établissement de l'APHP ? :

Oui Non


Vos Enfants : de moins de 25 ans (sous conditions)

Merci de nous préciser le nombre d'enfants à assurer :
  • 1
    1
  • 2
    2
  • 3
    3
  • 4
    4
  • 5
    5
  • 6
    6
  • 7
    7
De quel régime dépend votre 1er enfant :
De quel régime dépend votre 2eme enfant :
De quel régime dépend votre 3eme enfant :
De quel régime dépend votre 4eme enfant :
De quel régime dépend votre 5eme enfant :
De quel régime dépend votre 6eme enfant :
De quel régime dépend votre 7eme enfant :


Vous avez des besoins particuliers :

Quels sont vos besoins en soins dentaires, optiques et dépassement d'honoraires ?

  • Pas de besoin
    Pas de besoin
  • Besoin faible
    Besoin faible
  • Besoin moyen
    Besoin moyen
  • Besoin important
    Besoin important






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